Ficha de Inscrição — Prêmio Terra Brasil Café Arábica

Instruções: preencha todos os campos obrigatórios. Ao finalizar, você poderá conferir os dados antes de gerar a ficha e efetuar o pagamento da inscrição.
ENTREGAR A FICHA IMPRESSA PARA CADA AMOSTRA NO POSTO DE COLETA

1. Dados do Produtor / Participante

Nome Completo

CPF / CNPJ

Nome da Propriedade / Sítio / Fazenda

Telefone de Contato

E-mail

Endereço Completo

Cidade

Estado

CEP

2. Dados da Propriedade e Origem do Café

Região Produtora (Indicação Geográfica, se houver)

Altitude da Lavoura (metros)

3. Características do Lote Inscrito

Espécie

Variedade do Café

Quantidade de sacas

Safra / Ano de Colheita

Obs.: Quantidade mínima por amostra 03 kg, nas peneiras #16 e acima.
Taxa de inscrição: R$ 70,00 por amostra.

4. Termo de Responsabilidade

Declaro que as informações prestadas são verdadeiras e que o café inscrito é de minha própria produção/propriedade. Estou ciente e de acordo com todas as normas, critérios de avaliação e regulamentos estabelecidos pela comissão organizadora deste concurso.

Cidade

A data será preenchida automaticamente com o dia da inscrição.

Li e concordo com o regulamento do Prêmio Terra Brasil Café Arábica.